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Formulario de registro de solicitud ciudadana

Consulta  Solicitud Sugerencia
Denuncia Reclamo Felicitación

Institución a la que dirige su solicitud: Dirección de Servicio Hospital San Camilo Hospital San Juan de Dios Hospital Dr. Philippe Pinel Hospital San Francisco Hospital San Antonio Consultorio General Urbano San Felipe Centro de Salud Cordillera Andina

Identificación del Ciudadano Afectado

Nombres:


Apellidos:


Rut:


Sexo:
Masculino Femenino

Fecha de Nacimiento:
(dd/mm/aaaa)

Dirección:


Teléfono:


Previsión:
FONASA   Grupo: A B C D
 o 
ISAPRE   Nombre:

Identificación del Reclamante

Nombre:


Rut:


Dirección:


Teléfono:


E-Mail:


Descripción del caso que origina la Solicitud:

 

Servicio de Salud Aconcagua
Juana Ross Nº 928, San Felipe, Chile - Teléfono:56-34-492950
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